ご供花注文フォーム

ご供花注文の入力

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
※必須の項目は必ず入力してください。
Japan

ご葬家名 ※必須

お届け先 ※必須

金額（税込） ※必須

金額　¥22,000、¥27,500、¥33,000、¥38,500、
¥44,000、¥55,000

ご供花数 ※必須

日時

通　夜

告別式

札名1 ※必須

札名2

札名3

お支払い方法 ※必須

当日受付にてお支払い請求書送付直接振込

※振込先　千葉銀行　薬円台支店　当座預金　3241600　株式会社シモカワ

ご注文者様 （会社名・所属名・お名前） ※必須

ご注文者様住所 ※必須

電話番号 ※必須

メールアドレス

備考

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。